| 平成27年 月 日 | ||||||
| 2015/12/13土佐エンデューロ エントリー用紙 | ||||||
| エントリークラス ○Ａクラス ○Ｂクラス ○ビギナー、オーバー５０ ○50キッズクラス ○65.85ジュニア |
||||||
| 氏名（フリガナ） | ||||||
| 氏名（フリガナ） | ||||||
| クラブチーム | ||||||
| 年齢 年齢 性別 ○男○女 | ||||||
| ご住所 〒 |
||||||
| ご住所 〒 |
||||||
| 電話番号 | ||||||
| FAX番号 | ||||||
| メールアドレス | ||||||
| モーターサイクル ○ホンダ ○ヤマハ ○スズキ ○カワサキ○KTM ○HUSQVARNA ○GASGAS ○TM ○その他 |
||||||
| 車名 | ○2ST ○4ST | |||||
| *選手の方は、お弁当とお茶付きです。 | ||||||
| １名 | ２名 | |||||
| A/Bクラス | ￥6,000 | ￥10,000 | ||||
| ビギナーオ－バー50 | ￥6,000 | ￥10,000 | ||||
| 50.65.85キッズ | ￥3,000 | |||||
| Wエントリー１名 | ￥2,000UP | |||||
| お申し込み方法 エントリーフィーを添えて直接お申し込みいただくか、又は現金書留でご送付くださいませ。 | ||||||
| 同意書 私は土佐エンデューロ出場にあたり、競技に耐えうる十分な体力を有し、大会競技規則、技術規則の規定を遵守することを誓います。また、大会に関連した事故等で被った損害については大会役員、大会関係者他の競技者等第三者に対する一切の損害賠償要求を放棄することに同意します。 |
||||||
| 参加者署名 | ||||||
| 保護者署名 | ||||||
| ※ 参加者が未成年の場合は保護者の署名捺印が必要です。 エントリー先 〒780-0983 高知県高知市中久万554 エムファクトリー tel＆fax 088-871-7058 MAIL mfactory@kcb-net.ne.jp |
||||||