令和元年 月 日
2019/12/08土佐エンデューロ エントリー用紙
エントリークラス ○Aクラス ○Bクラス ○ビギナー、オーバー50 ○50キッズクラス ○ジュニア |
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氏名(フリガナ) 生年月日 |
氏名(フリガナ) |
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クラブチーム |
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コメント |
年齢 |
年齢 |
性別 ○男○女 |
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ご住所 〒 |
ご住所 〒 |
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電話番号 |
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FAX番号 |
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メールアドレス |
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モーターサイクル ○ホンダ ○ヤマハ ○スズキ ○カワサキ○KTM ○HUSQVARNA ○GASGAS ○TM ○その他 |
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車名 |
○2ST ○4ST |
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*選手の方は、お弁当とお茶付きです。 |
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A/B/ビギナー/オーバー50他 |
1名¥6000 |
2名12000 |
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50キッズ/65.85キッズ |
1名¥3000 |
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Wエントリー |
1名¥2000UP |
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お申し込み方法 |
エントリーフィーを添えて直接お申し込みいただくか、又は現金書留でご送付くださいませ。 |
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同意書
私は土佐エンデューロ出場にあたり、競技に耐えうる十分な体力を有し、大会競技規則、技術規則の規定を遵守することを
誓います。また、大会に関連した事故等で被った損害については大会役員、大会関係者、他の競技者等第三者に対する一切
の損害賠償要求を放棄することに同意します。
参加者署名㊞ ㊞ |
保護者署名 ㊞ |