平成29年 月 日           

2017/12/10土佐エンデューロ エントリー用紙   

エントリークラス  Aクラス Bクラス  ビギナー、オーバー50  50キッズクラス ジュニア ○スプリント

氏名(フリガナ)

 

生年月日

氏名(フリガナ)



生年月日

クラブチーム

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年齢   

年齢

性別 

ご住所

ご住所

電話番号

FAX番号

メールアドレス

モーターサイクル

ホンダ  ヤマハ  スズキ  カワサキKTM  HUSQVARNA  GASGAS  TM  その他     

 車名    

2ST 4ST

*選手の方は、お弁当とお茶付きです。

//ビギナー/オーバー50他

16000

2名12000

50キッズ/65.85キッズ

1名3000

 

Wエントリー

 12000UP

 

お申し込み方法

エントリーフィーを添えて直接お申し込みいただくか、又は現金書留でご送付くださいませ。

同意書

私は土佐エンデューロ出場にあたり、競技に耐えうる十分な体力を有し、大会競技規則、技術規則の規定を遵守することを
誓います。また、大会に関連した事故等で被った損害については大会役員、大会関係者、他の競技者等第三者に対する一切
の損害賠償要求を放棄することに同意します。

参加者署名

                                              

 

 

保護者署名         

                                              

        参加者が未成年の場合は保護者の署名捺印が必要です。

 

エントリー先 〒780-0983 高知県高知市中久万554   エムファクトリー 

telfax 088-871-7058       MAIL  mfactory@kcb-net.ne.jp